城乡居民基本医疗保险门诊慢病、特病标准及管理办法一、城乡居民门诊慢性病、特殊疾病病种 序号病种名称支付比例政策范围内年度医疗费额度（元）基金年度最高支付限额（元）1糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）60%240014402冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝聚治疗）60%300018003肺源性以及病（慢性心衰，心功能Ⅱ级以上）60%180010804风湿性以及病（心功能Ⅱ级及以上）60%180010805慢性肾盂炎60%220013206慢性阻塞性肺病60%190011407慢性胆囊炎60%200012008脑血管意外偏瘫60%200012009支气管哮喘60%1800108010甲状腺功能亢进症60%1900114011慢性胃炎60%1700102012慢性支气管炎60%160096013恶性肿瘤镇痛治疗60%2400144014心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）60%2100126015慢性肾小球肾炎60%2500150016心律失常60%1800108017慢性腹泻60%160096018痛风60%19001140二、城乡居民基本医疗保险门诊特病病种：门诊特殊疾病病种序号病种名称序号病种名称1恶性肿瘤放化疗22肾病综合征2白血病23血吸虫病3骨髓增生异党综合症24克山病4血友病25囊虫病5原发性血小板减少性紫癜26大骨节病6脑瘫27再生障碍性贫血7器官移植抗排异治疗28布鲁氏菌病8血管支架移植术后29手足口病9心脏换瓣膜术后30帕金森病10造血干细胞移植术后31癫痫11胃息肉内锐治疗32风湿（类风湿）性关节炎12痔疮门诊手术治疗33重症精神病13肾、输尿管结合（体外冲击波碎石）34强直性脊柱炎14乳腺癌（内分泌治疗）35银屑病15前列腺癌（内分泌治疗）36结肠（直肠）息肉内镜治疗16病毒性肝炎37重症肌无力17肝豆状核变性38白癜风18肝硬化39系统性红斑狼疮19肺结核（免费项目除外）40艾滋病20外阴白斑41苯丙酮尿症21肾功能不全透析治疗三、城乡居民门诊慢性病病种及准入标准一、糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）（一） 临床表现：多饮、多尿、多食和消瘦（三多一少症状）1.有临床症状者一次空腹静脉血糖＞7- Ommol / L或一次随机静脉血糖＞ll.lmmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2 小时血糖＞11. Immol/L.2.无临床症状者，两次以上空腹静脉血糖＞7. Ommol/L或两次以上随机静脉血糖＞11. Immol /L或一次空腹静脉血糖＞7. Ommol/L及一次随机静脉血糖＞11. Immol/L或两次以上0GTT2小时血糖》U. Immol /L.（二） 肾脏合并症改变：血肌醉升高和（或）伴有尿蛋白。（三） 下肢动脉彩超：出现四肢动脉硬化改变，动脉狭窄程度》50%,局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。（四） 眼底检查：合并视网膜病变III期（含III期）以上糖尿病眼底表现。（五）周围神经病变：四肢远端对称性手套或袜套样感觉运动神经异常，非对称性多发局灶性神经病变（同时累计多个单神经的神经病变），多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）。其中，（一）项为必要条件，同时（二）-（五）项中任意一项即可。二、 冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗）（一） 临床表现：既往有冠心病或冠状动脉支架植入术病史，一般心绞痛有发作性的心前区或胸骨后疼痛症状，常在体力活动、情绪激动、饱餐/受寒等情况下诱发等。（二） 心电图：可有陈归性心梗或非特异性ST-T改变。（三） 冠脉造影及/或冠脉CTA：冠脉狭窄程度＞50%.综合（一）、（二）和/或仅有（三）即可。三、 肺源性心脏病（慢性心衰，心功能II级及以上）（一） 临床表现：有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管疾病史，伴有咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸.呼吸困难、乏力、胸痛、咯血等症状。（二） 血常规异常：红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时白细胞总数增高和/或中性粒细胞增加。（三） X线（胸）异常：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染特征外，尚可有肺动脉高压征。如①右下肺动脉干扩张，其横径＞15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值＞1.07,或动态观察右下肺动脉干增宽＞2mm;②肺动脉段明显突出或其高度》3mm;③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；④ 圆锥部显著凸出（右前斜位45。）或其高度＞7mm;⑤右心室增大。具有上述任一条均可诊断。（四） 心电图异常：①额面平均电轴＞+90° ;②V,R/S＞1; ③重度顺钟向转位（V5R/S＜1）; ©R/Svs》L05mV; ©aVR R/S或R/Q＞1;⑥VlV3呈QS、Qr或qr;⑦肺型P波。具有一条即可诊断。（五） 心脏彩超：①右心室流出道内径＞30mm;②右心室内径＞20m;③右心室前壁厚度＞5mm或前壁搏动幅度増强；©左、右心室内径的比值＜2;⑤右肺动脉内径318mm或肺动脉干＞20mm;⑥右心室流出道/左心房内径＞1.4;⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者3波低平或＜2mm,或有收缩中期关闭征等）。四、风湿性心脏病（心功能II级及以上）（一） 临床表现：既往有风湿热病史，呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、咳嗽、咯血和乏力。（二） 心电图异常：可伴有房颤等。（三） X线检查异常：可有心脏増大改变。（四） 心彩异常：左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全等。其中，（一）、（四）项为必要条件，综合（二）、（三）即可诊断。五、 慢性肾盂肾炎（一） 肾盂曾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛等症状反复发作, 近期出现加重。（二） 肾脏彩超：肾盂肾盏变形、缩窄，两肾大小不等、外形凹凸不平。（三） 尿常规：可见白细胞增多，尿细菌检查阳性，六、 慢性阻塞性肺病（一） 临床表现：呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰、气短，疲乏、喘息、胸闷等。（二） 危险因素曝露史：宿主因素（如遗传因素、先天性/ 发育异常等）；吸烟；家中用于烹饪和取暖的燃料燃烧产生的烟雾；职业性粉尘、蒸汽、烟雾、气体和其他化学物质。（三） 查体：典型者有桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语音震颤减弱，听诊音吸音减弱、呼气期延长。（四） 肺功能：吸入支气管扩张剂后FEVJFVC^O%。（五） X线胸片：肺纹理增粗紊乱，肺部透光度增强，活动度减弱，肋骨走行变平，助冋隙增宽，心影垂直、狭长，两肺野透亮度增加。其中，（四）为必要条件，综合（一）, （二）、（三）、（五），并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽等即可。七、 慢性胆囊炎（一） 反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。（二） 可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。（三） 超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA 评估为胆囊喷射指数（喷射指数＜35%）.八、 脑血管意外偏瘫（一） 临床表现：既往有脑梗塞或脑出血病史，可出现头痛、呕吐、昏迷、癲痫发作、言语障碍、肢体偏瘫等症状。（二） 头部CT有脑梗塞或脑出血改变。（三） 患侧肢体肌力四级以下，（四） 住院治疗两周后。其中，（一）-（三）项为必要条件，（四）项可同时存在。九、 支气管哮喘（一） 典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨冋多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长;（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二） 可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12%,且FEV1绝对值增加＞200 ml）; （2）支气管激发试验阳性；（3）呼气流量峰值（peak expiratory flow, PEF）平均每日昼夜变异率（连续7d,每日PEF昼夜变异率之和/7）>10%,或PEF周变异率（（2 周内最高PEF值一最低PEF值）/[ （2周内最高PEF值+最低PEF） XI/21 x 10。％} >20%。其中，（二）项中的任一条为必要条件，同时综合（一），并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽即可。十、甲状腺功能亢进（一） 临床高代谢症状和体征。易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热出汗、食欲亢进、体重下降、手和舌震颤、大便次数增加、女性月经稀少，可有突眼。严重者可合并甲亢性心脏病。表现心律失常、心脏增大、心动衰竭，或合并肝肿大、肝功能异常，或合并低钾周期性麻痹，或者白细胞减少。（二） 查体：甲状腺体征，大多数患者有程度不同的甲状腺肿大和（或）甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征。（三） TSH 减低（一般<0. ImW/L）,血清TT4、TT3、FT4、FT3增高。符合（一）-（三）项即可。十一、慢性胃炎（一） 临床表现：多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，如上腹痛、饱胀，为非特异性。（二） 胃镜：提示慢性非萎缩性或萎缩性胃炎改变。慢性非萎缩性胃炎的黏膜呈红黄相问，或黏膜皱裝肿胀增粗；萎缩性胃炎的黏膜色泽变淡，皱髮变细而平坦，黏液减少，黏膜变薄，有时可透见黏膜血管纹。符合（一）、（二）项即可。十二、慢性支气管炎（一） 临床症状：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月, 连续2年或2年以上者。查体：肺部呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿性啰音。（二） X线（胸）：表现为肺纹理增强、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。（三） 辅助检查：合并细菌感染时可有白细胞计数增高和中性粒细胞增高。综合（一）-（三），并除外其他疾病即可。十三、恶性肿瘤镇痛治疗（一） 有明确的恶性肿瘤病吏。（二） 临床症状：伴有反复发作的持续性、剧烈性疼痛症状。（三） 可表现为躯体性疼痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。（四） 可表现为内脏痛：定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。（五） 可表现为神经病理性疼痛：刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。其中，（一）、（二）项为必要条件，同时（三）-（五）项中任意一项即可。十四、心力衰竭（心功能II级及以上）（一） 慢性心脏病（心肌病.冠心病、瓣膜病）病吏明确。（二） 临床表现1.左心衰竭：主要有①不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状；④少尿及肾功能损害症状；⑤肺部湿罗音；⑥心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律等临床表现。2.右心衰竭：主要有①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状；②劳力性呼吸困难；③水肿（如身体低垂部位的对称性凹陷性水肿、胸腔积液等）；④颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉返流征阳性；⑤肝脏肿大；⑥心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因有心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音等临床表现。3.全心衰竭：同时存在左、右心力衰竭的临床表现。（三） 实验室检查：可伴有利钠肽、肌钙蛋白升高。（四） 超声心动图：收缩功能不全：左心室射血分数＜50%; 舒张功能不全：左心房肥大、左心室壁增厚等，E/E，＞15等。（五） X线检查：可有心影增大。十五、慢性肾小球肾炎（-）肾损害＞3个月，伴或不伴有GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常，表现为病理异常，或有肾损害指标（包括血、尿成分异常或影像学异常）。（二）GFR ＜60mI/min/l. 73m2＞ 3 个月。其中，（一）、（二）项满足一项即可。十六、心律失常（限房颤）（一） 大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状，部分房颤患者无任何症状。体格检查时会有心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短紬。（二） 心电图：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大多不规整。符合（一）、（二）项即可。十七、慢性腹泻腹泻病史超过三周或长期反复发作。注：腹泻是指排便次数增多（＞3次/日），粪便量增加（＞200g/d）,粪质稀薄（含水量＞85%）。符合上述情况者即可。十八、痛风（一） 临床表现：多在午夜或清晨突然起病，突发单关节红肿热痛（如趾、跖、踝、膝、肘等处）和功能障碍，发作常呈自限性，多于数天或两周内自行缓解，受累关节局部脱屑和瘙痒，可伴有发热。发病诱因可为受凉、劳累、饮酒、高蛋白高喋吟饮食、外伤、手术、感染。（二） 肾功：血尿酸可增高。（三） 关节腔穿刺取滑囊液检查有尿酸盐结晶。（四） 痛风石活检有尿酸钠结晶。（五） 受累关节X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或呈穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，严重者出现脱位、骨折。其中，综合（一）-（二）项，符合（三）-（五）有一项即可。四、城乡居民基本医疗保险门诊特病临床准入标准（一）恶性肿瘤放化疗同时具备以下三项：1.病史资料；2.病理组织学、骨髓细胞形态学诊断、影像学检查或可靠的肿瘤标志确诊报告；3.定点医疗机构提供的具体放化疗、方案。（二）白血病须同时具备以下两项，1-2中任1项，3项必备：1.体征：贫血、出血、发热、肝脾肿大；2.血常规、血凝异常；3.骨穿、骨髓检查：形态学（包括免疫组化检查）和组织学。（三）骨髓增生异常综合征 须同时具备以下三项，其中1-4中任1项，5、6项必备：1.病史；2.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；3.全血细胞减少或白细胞异常增高，以及贫血、血小板减少（包括血涂片）；4.血细胞计数及分类；5.免疫分型；6.骨髓检查：形态学（包括免疫组化检查）和组织学。（四）血友病1.男性自幼发病；2.自发性或轻度外伤后出血不止。常表现为软组织、深部肌肉内血肿及负重关节反复出血；3.活化部分凝血酶时间（APTT）多数延长；4.初次定诊需测FVIII：C水平明显低下；5.以住院病历确诊为依据进行评定。（五）原发性血小板减少性紫癜须同时具备以下三项：1.病史；2.血小板计数减少（包括血涂片）；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血块收缩不良；3. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。（六）脑瘫须同时具备以下任两项：1.发育迟缓；2.肌力、肌张力异常；3.存在异常姿势；4.测评量表功能区存在不同程度落后；5.经康复治疗后临床症状好转，具有康复价值。（七）器官移植抗排异治疗须同时具备以下两项：1.病史资料；2.肝、肾、骨髓、心脏、肺移植住院病历复印件。（八）血管支架移植术后外周动脉（包括四肢、颈动脉、肾动脉、内脏动脉）、支架植入术、人工血管弯路移植术后，需提供相应疾病的病历复印件。（九）心脏换瓣膜术后心脏瓣膜置换、心脏瓣膜成形术后，需提供相应疾病的病历复印件。（十）造血干细胞移植术后须同时具备以下两项：1.病史资料。2.造血干细胞移植住院病历复印件。（十一）胃息肉内镜治疗 内镜下息肉切除术1.胃息肉≤5mm，且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则；2.胃息肉直径约5-10mm,且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则，可应用高频电圈套切除。（十二）痔疮门诊手术治疗已明确痔疮诊断，需要在门诊手术治疗的。（十三）肾、输尿管结石（体外冲击波碎石）已明确肾、输尿管结石诊断，需要在门诊进行体外冲击波碎石治疗的。（十四）乳腺癌（内分泌治疗）同时具备以下三项：1.病史资料；2.病理组织学诊断，免疫组化雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）同为阳性或其中一项为阳性；3.定点医疗机构提供的内分泌治疗方案。（十五）前列腺癌（内分泌治疗）同时具备以下三项：1.病史资料；2.其中之一项：（1）病理组织学诊断。（2）影像学检查或可靠的肿瘤标志确诊报告；3.定点医疗机构提供的内分泌治疗方案。（十六）病毒性肝炎同时具备以下（急性病毒性肝炎除外）三项：1.病毒标记物阳性；2.肝功能检查中转氨酶超出正常范围；3.B超、CT、MRI检查提示慢性肝炎性改变。（十七）肝豆状核变性符合以下三项。1.起病年龄:多在5-35岁；2.肝病史或肝病症状；3.神经精神症状；4.铜生化指标:(1)血清CP＜200mg/L，加上:①24小时尿铜≥100μg，或②肝铜＞250μg/g(肝干重)。但如血清CP为80~200 mg/L需进一步复查；5.对疑诊WD儿童可予青霉胺负荷试验； 6.疑为WD患者其K-F环须裂隙灯检查证实；7.阳性家族史对诊断WD有重要意义；8.患者具有锥体外系症状、K-F环阳性、血清CP低于正常下限、加上24小时尿铜＞100μg；9.患者具有肝病症状，K-F环阳性、血清CP低于正常下限、加上24小时尿铜＞100μg；10.基因诊断。（十八）肝硬化同时具备以下三项：1.慢性肝病病史资料；2.有肝功减退和门脉高压的临床表现；3.B超、CT、MRI等影像学依据。（十九）肺结核1、普通肺结核：（1）确诊病例：符合下列两项条件之一的患者为确诊病例。①患者痰标本、胸水或支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌病原学检查阳性；②支气管或肺部组织病理学证实结核病变（组织内发现结核分枝杆菌病原）。（2）临床诊断病例：患者无病原学或病理学检查阳性的依据，通过临床表现，影像学、结核病相关辅助检查、诊断性治疗等综合措施诊断为肺结核的患者。2、耐多药肺结核及利福平耐药肺结核耐多药肺结核：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上一线抗结核药物耐药。利福平耐药肺结核：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。3、广泛耐药肺结核结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外还对二线抗结核药物喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及三种注射药物（如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）至少一种耐药。（二十）外阴白斑1.外阴皮肤和粘膜变白、变粗或萎缩；2.组织病理：增生型：表皮角化过度，棘层肥厚，上皮嵴向下延伸，真皮浅层有不同程度淋巴细胞和少数中性粒细胞浸润；硬化苔藓型：表皮角化过度有角栓，表皮萎缩变薄基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮嵴变钝或消失，真皮浅层胶原纤维均质化，真皮中层有淋巴细胞浸润带；混合型：同时有上述两种类型病变存在。（二十一）肾功能不全透析治疗1.慢性肾功能不全的病史资料；2.辅助检查依据：血肌酐、尿素氮升高，肌酐大于707mmol/L或肌酐清除率小于10ml/min。（二十二）肾病综合征临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。辅助检查依据：1.大量蛋白尿 （成人大于3.5g/d、儿童大于50mg/kg.d）；2.低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L)；原发肾病综合征需要进行肾活检，明确病理诊断。前两项为诊断必需条件。（二十三）血吸虫病1.急性血吸虫病（满足3项）（1）发病前2周至3个月有疫水接触史；（2）发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等；（3）粪检查获血吸虫卵或毛蚴。2.慢性血吸虫病（满足3项）（1）居住在流行区或曾到过流行区有疫水接触史；（2）无症状，或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左叶为主的肝脏肿大，少数伴脾脏肿大；（3）粪检查获血吸虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。3.晚期血吸虫病（满足3项）（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史；（2） 临床有门脉高压症状、体征，或有侏儒或结肠肉芽肿表现；（3）粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。（二十四）克山病同时具备以下三项：1.长期生活在缺硒地区，活动后呼吸困难，双下肢浮肿；2.心脏彩超提示：左室扩大（女>50mm/男>55mm）,EF<45%；3.存在心律失常，如房颤、室早等。（二十五）囊虫病1.囊虫病病史资料，如脑囊虫病、皮下组织及肌肉囊虫病、眼囊虫病等；2.实验室及辅助检查（满足3项）（1）血液及脑脊液检查：外周血象可见嗜酸性粒细胞计数增高，脑脊液有嗜酸性粒细胞与异常淋巴细胞有参考价值；（2）囊虫补体结合试验阳性；（3）粪便检查，粪中发现节片或虫卵；（4）腰穿提示颅压增高、或脑脊液细胞计数、蛋白含量增高；（5）影像学检查：X线，B超，CT、MRI检查或脑室造影提示囊虫、囊尾蚴样改变；（6）免疫学检查：抗体检查检测特异性IgG抗体。单克隆抗体（McAb）法检测囊尾蚴循环抗原诊断脑囊虫病。（二十六）大骨节病同时具备以下三项：1.大骨节病病史资料；2.症状：四肢关节疼痛、增粗、变性、肌肉萎缩、甚至短指、短肢、矮小畸形；3.放射线：手骨片见手指、腕关节骨关节面、干骨垢端临时钙化、垢核多发对称性凹陷、硬化、破坏及变形。（二十七）再生障碍性贫血同时具备以下三项：1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.005，淋巴细胞比例增高；2.骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；3.骨髓活检可见造血组织均匀减少。（二十八）布鲁氏菌病1.流行病学史；2.临床表现：发热、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛等。部分患者淋巴结/肝脾和睾丸肿大，可伴有皮疹、黄疸、骨关节系统损害；3.疾控：PAT结果为阳性，SAT滴度为1：100及以上，或者患者病程持续一年以上仍有临床症状者SAT滴度为1：50及以上；4.血培养：分离到布鲁氏菌。（二十九）手足口病1.流行病学史；2.发热、手、足、口及臀部可见皮疹。（三十）帕金森综合征（含帕金森病）同时具备以下两项：1.明确帕金森病史，同时合并两个以上肢体功能受限；2.住院和病史资料证明需长期治疗。（三十一）癫痫1.癫痫发作病史；2.脑电图检出阳性。（三十二）风湿（类风湿）性关节炎同时具备以下两项：1.符合类风湿关节炎诊断标准的病史资料；2.当年处于活动期的证据，须具备以下两条①类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸肽抗体阳性；伴有血沉增快或超敏C反应蛋白升高。②关节影像学检查：骨质疏松，或关节间隙狭窄，或关节破坏，或关节畸形等。血清阴性类风湿关节炎诊断标准：同时具备以下两项：1.符合类风湿关节炎诊断标准的病史资料；2.当年处于活动期的证据，须具备以下两条①血沉增快或超敏C反应蛋白升高。②关节影像学检查：关节间隙狭窄，或关节破坏，或关节畸形等。（三十三）重症精神病 符合CCMD...III级。分为1.精神分裂症、强迫症、情感性精神病；2.分裂情感性障碍；3.偏执性精神病；4.双相情感障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍。以上诊断标准，经住院治疗一个疗程以上，且需长期服药治疗。（三十四）强直性脊柱炎符合临床标准第（1）项及其他各项中之三项，以及影像学标准之任何一项者，可诊断为强直性脊柱炎。1.临床表现（1）腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周。（2）夜间痛或晨僵明显。（3）活动后缓解。（4）足跟痛或其他肌腱附着点病。（5）虹膜睫状体炎现在症或既往史。（6）强直性脊柱炎家族史或人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性。（7）非甾体抗炎药（NSAIDs）能迅速缓解症状；2.影像学：（1）双侧X线骶髂关节炎≥III期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥II期。（3）CT骶髂关节炎不足II级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度＞20%，且增强斜率＞10%/min者。（三十五）银屑病同时具备（1）及其他任一一项者：（1）慢性银屑病史，临床表现为皮肤红斑、鳞屑为主，全身均可发病，多于冬季加重；（2）寻常型银屑病；（3）脓疱型银屑病；（4）关节型银屑病；（5）红皮病型银屑病。（三十六）结肠（直肠）息肉内镜治疗内镜下结肠（直肠）息肉切除术限于以下两类情况：①肠息肉≤5mm，且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则；②肠息肉直径约5-10mm,且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则。（三十七）重症肌无力同时具备以下两项：1.三甲医院住院病历；2.同时具备以下（1）项与（2）至（4）项之一：（1）具有病态疲劳性和每日“晨轻暮重”波动性的肌无力表现；（2）骨骼肌疲劳试验阳性；（3）新斯的明试验阳性；（4）重复神经电刺激阳性。（三十八）白癜风同时具备以下两项者：（1）慢性白癜风病史；（2）急性发病，原有白斑明显加大或数量急剧增多；（3）面肢端型，影响美观。（三十九）系统性红斑狼疮符合美国风湿病学会1997年SLE分类标准，有1个或一个以上脏器损害的中、重度病人。SLE分类标准：符合下述中的4项或以上方可诊断系统性红斑狼疮。1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡；5.非侵蚀性关节炎；6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎；7.蛋白尿（＞0.5g/24h）或管型；8.癫痫发作或精神病；9.溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；10.抗抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；11.荧光抗核抗体阳性。（四十）艾滋病 人类免疫缺陷病毒（HIV，通常所说的艾滋病病毒）初筛抗体阳性，经市疾病控制中心确诊实验阳性，明确HIV感染者的，应积极给予国家免费抗病毒药物治疗。（四十一）苯丙酮尿症1.临床表现有：生长发育迟缓、神经精神表现、皮肤毛发表现、汗液和尿中有霉臭味（鼠气味）；2.辅助检查：血苯丙氨酸浓度测定大于0.12mmo/L(2mg/dl)。需要长期服用低苯丙氨酸奶粉或者食品。五、待遇政策：一、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病待遇起付线：每人每年300元；报销比例：60%；多病种：同时享受多病种保障待遇的，每增加一个病种，在限额最高的基础上增加300元门诊医疗费用额度。最高不超过6500元。二、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病待遇起付标准：按住院标准，每年度只计算一个起付标准。 报销比例：按住院报销比例。
2022-06-29吉林市基本医疗保险规定的慢性病、重大疾病的准入标准及管理办法一、统筹基金支付的门诊病种（一）慢性病病种1、普通慢性病病种（1）肺心病（出现右心衰竭者）；（2）肺结核；（3）高血压2级以上（含2级）；（4）冠心病；（5）风湿性心脏病；（6）脑血管疾病（出血性、缺血性伴偏瘫）；（7）慢性病毒性肝炎；（8）肝硬化；（9）慢性肾小球肾炎；（10）慢性肾衰竭（肾衰竭期）；（11）糖尿病；（12）类风湿性关节炎；（13）精神病（分裂症、强迫症及情感性精神病原发性）；（14）恶性肿瘤（提高免疫力治疗及相应检查）；（15）帕金森氏综合症；（16）系统性红斑狼疮；（17）再生障碍性贫血；（18）支气管哮喘；（19）甲状腺功能减退症；（20）冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗（1年以内）；（21）重症肌无力；（22）癫痫；（23）强直性脊柱炎（24）利福平单耐肺结核及耐多药肺结核（医疗保险统筹基金支付期限为2年）；同住院最高支付限额。（25）利福平单耐肺结核及耐多药肺结核以外类型的肺结核（医疗保险统筹基金支付期限为1年）。2、特殊疾病病种（1）丙型肝炎（抗病毒治疗）；（2）血友病。（二）重大疾病病种1、尿毒症；2、肝、肾、心、肺及骨髓移植（抗排异治疗）；3、恶性肿瘤（放化疗）二、慢性病及重大疾病准入标准办理慢性疾病、重大疾病需提供2年之内的二级甲等以上医疗机构住院病历复印件。（一）慢性疾病准入标准1、肺心病同时具备下三项：（1）慢性支气管炎、肺气肿、间质性肺炎及其他胸、肺疾病及肺血管疾病史；（2）有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征；（3）心电图：电轴右偏，肺型P波，完全右束支传导阻滞；（4）心彩：提示肺动脉高压、右室扩大的诊断依据。2、肺结核同时具备以下两项：（1）活动性肺结核住院强化治疗后，门诊巩固治疗者；（2）X线检查发现活动性结核病灶（非陈旧性）。3、高血压病2级以上（含2级）有高血压病史，并有下列并发症之一：（1）半年内的心电图或超声心动图检查，证实由左心室肥大；（2）近三个月内血清肌酐SCR>177umol/L或尿素14.3umol/L；（3）眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄。4、冠心病同时具备以下两项者：（1）近半年内有心功能Ⅲ级以上或EF≤45%的住院病史资料，半年内的心电图和超声心动图检查，证实有明显左心室扩大；（2）有明确心急梗塞病史；（3）严重心律失常，频发室早，多源室早，成对、短阵室速，Ⅱ°或Ⅲ°以上房室传导阻滞（AVB）、病窦等，可见到冠状动脉供血不足的变化；（4）不稳定型心绞痛或近半年内反复发作，并有心电图异常、或活动平板实验阳性者；（5）冠脉造影阳性狭窄≥50%。5、风湿性心脏病同时具备以下三项：（1）风湿性心脏病史；（2）心功能Ⅲ级以上住院病史资料；（3）近期超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全或狭窄，同时有心室或心房扩大。6、脑血管疾病（出血性、缺血性伴偏瘫）有脑血管疾病病史的住院资料和CT或MRI的检查结果，并有下列并发症之一：（1）近半年内一侧肢体肌力在Ⅲ级以下或由血管性痴呆、失语；（2）伴有高血压、肾功能不全或心功能Ⅲ级以上者。7、慢性病毒性肝炎同时具备以下三项（急性病毒性肝炎除外）：（1）病毒标志物呈阳性；（2）肝功能检查中转氨酶超出正常范围；（3）B超检查提示慢性肝炎性改变。8、肝硬化同时具备以下三项：（1）有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；（2）肝功能实验成阳性；（3）B超等影像学证据。9、慢性肾小球肾炎同时具备以下三项：（1）慢性肾小球肾炎病史资料；（2）尿化验异常，即蛋白尿、血尿、管型尿；（3）合并有高血压。10、慢性肾衰竭（肾衰竭期）同时具备以下两项：（1）慢性肾病病史资料；（2）近三个月内肾小球滤过率（或血肌酐清除率）＜20ml/min，血清肌酐在450-707umol/L之间。11、糖尿病同时具备以下三项：（1）代谢紊乱症群：多饮、多尿、多食及体重下降；（2）空腹血糖≥7.0mmol/L，或随即血糖≥11.1mmol/L，非同一天检测2次以上；（3）口服葡萄糖耐量试验，2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L.12、类风湿关节炎同时具备以下两项：（1）符合类风湿性关节炎的诊断标准的病史资料；（2）当前处在活动期的证据，须具备以下两条：①类风湿因子阳性伴有血沉异常；②X线手部照片有骨质侵蚀或脱钙。13、精神病（分裂症、强迫症及情感性精神病原发性）符合CCMD……Ⅲ级精神分裂症、强迫症及情感性精神病的诊断标准，经住院治疗一个疗程或门诊治疗半年以上未愈，且需长期服药治疗。14、恶性肿瘤同时具备以下三项：（1）病史资料；（2）病历组织学或骨髓细胞学或可靠的肿瘤标志确诊报告；（3）近期治疗的指征须有下列之一：处于肿瘤切除后3年内；一年内进行了放、化疗的；恶性肿瘤术后3年以上或一年内未作放疗、化疗的，须有最新影像学或病理组织学报告证明有复发、转移。15、帕金森氏综合症同时具备以下三项：（1）明确帕金森氏综合症病史2年以上，同时合并两个以上的肢体功能受限；（2）住院和病史资料证明需长期治疗的；（3）头部CT检查显示有颅内病变，支持本病诊断。16、系统性红斑狼疮符合美国风湿病学会1997年SLE分类标准，有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。SLE分类标准：（1）颊部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）非侵蚀性关节炎；（6）浆膜炎、胸膜炎或心包炎；（7）蛋白尿（＞0.5g/24h）或尿细胞管型；（8）癫痫发作或精神病；（9）溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；（10）抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；（11）荧光抗核抗体阳性。符合上述标准中的4项或4项以上方可诊断系统性红斑狼疮。17、再生障碍性贫血同时具备以下三项（1）全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.005，淋巴细胞比例增高；（2）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；（3）骨髓活检可见造血组织均匀减少。18、支气管哮喘（1）症状：反复发作性哮喘、咳嗽、呼吸困难、胸闷；（2）体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音；肺部感染可闻及湿罗音。持续严重发作可有紫绀，甚至呼吸循环衰竭；（3）症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管扩张试验阳性〔一秒钟用力呼气容积(FEVI)增加15%以上，且FEVI增加绝对值＞200ml〕；②最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。19、甲状腺功能减退症同时具备以下三项：（1）三级甲等医院住院病历（明确属于病因不可逆的甲状腺功能减退）（2）血清TSH >5.65uiu/ml（3）血清FT4<7.86pmol/L20、冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗（1年以内）；具备以下一项：三级甲等医院住院病历（明确冠状动脉支架植入术后1年以内）。21、重症肌无力同时具备以下两项：（1）三级甲等医院住院病历（2）同时具备以下1项与2–4项之一①具备病态疲劳性和每日“晨轻暮重”波动性的肌无力表现②骨骼肌疲劳试验阳性③新斯的明试验阳性④重复神经电刺激阳性22、癫痫（2018年11月14日新增）（1）癫痫发作病史（2）脑电图检出阳性23、强直性脊柱炎符合临床标准第1项及其他各项中之三项，以及影像学标准之任何之一项者，可诊断为强直性脊柱炎。【1】临床表现（1）腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周。（2）夜间痛或晨僵明显。（3）活动后缓解。（4）足跟痛或其他肌腱附着点病。（5）虹膜睫状体炎现在症或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27阳性。（7）非甾体抗炎药（NSAIDS）能迅速缓解症状。【2】影像学（1）双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ期。（3）CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者，可行MRI检查，如表现软骨破坏，关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%，且增强斜率>10%/min者。24、利福平单耐肺结核及耐多药肺结核（1）临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，部分患者可无临床症状。（2）体征：可出现呼吸频率增快，呼吸音减低或粗糙、肺部罗音等，轻者可无体征。（3）影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。（4）痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，对利福平耐药或至少对异烟肼和利福平耐药。25、利福平单耐肺结核及耐多药肺结核以外类型的肺结核执行原标准。（二）重大疾病准入标准1、尿毒症同时具备以下两项：（1）慢性肾病病史资料；（2）近三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜10ml/min，血清肌酐＞707umol/L。2、肝、肾、心、肺、骨髓移植（抗排异治疗）同时具备以下两项：（1）病史资料;（2）肝、肾、心、肺、骨髓移植住院证明。3、肿瘤（放、化疗）同时具备以下三项：（1）病史资料；（2）病理组织学、骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告；（3）定点医疗机构提供的具体的放、化疗方案。五、门诊统筹基金支付标准（一）慢性疾病统筹基金支付标准1、肺心病：2500元；2、肺结核：4000元；3、高血压：2500元；4、冠心病：2500元；5、风湿性心脏病2000元；6、脑血管疾病：3500元；7、慢性病毒性肝炎：4000元；8、肝硬化：4000元；9、慢性肾小球肾炎：3000元；10、慢性肾衰竭：4000元；11、糖尿病：4000元；12、类风湿性关节炎：2000元；13、精神病：4000元；14、恶性肿瘤（提高免疫力治疗及检查）：4000元；15、帕金森氏综合症：2000元；16、系统性红斑狼疮：8000元；17、再生障碍性贫血：4000元；18、支气管哮喘：2000元；19、甲状腺功能减退症：1500元；20、冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗（1年以内）：4000元；21、重症肌无力：2500元。22、癫痫：4000元。23、强直性脊柱炎：4000元24、利福平单耐肺结核及耐多药肺结核（医疗保险统筹基金支付期限为2年）；同住院最高支付限额。25、利福平单耐肺结核及耐多药肺结核以外类型的肺结核（医疗保险统筹基金支付期限为1年）；4000元。特殊病种：1、丙型肝炎（抗病毒治疗）：每月4000元。2、血友病：42000元。三种一下（含三种）慢性疾病统筹基金最高支付限额为4000元，四种以上慢性疾病统筹基金最高支付限额为5000元。（二）重大疾病支付标准重大疾病统筹基金的最高支付限额为9万元。
2022-06-29关于办理和审批慢性病、特殊疾病、重大疾病的流程吉林市医保经办中心根据全省医保工作要求，简化广大患者的慢性病、特殊疾病、重大疾病的办理程序，已将相关权限下放到定点医院，我院办理流程如下:一、申请：对于符合准入标准的患者可携带病历复印件向主治医生提出申请，主治医生可根据准入标准为患者填写申请表（一式两份），由科室专家签署审批意见。二、审批：患者携带申请表、病历复印件、医保卡至医保科202室进行审核、登记，确认符合标准的将加盖我院医保科公章，并上传信息，同时生成相关待遇。三、复核：医保科定期将办理材料报送医保经办中心复核。
2022-06-29中华人民共和国国务院令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。总 理 李克强2021年1月15日医疗保障基金使用监督管理条例第一章 总 则第一条 为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章 基金使用第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。第十二条 医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。第十八条 在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。第十九条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。第二十一条 医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第三章 监督管理第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。第二十四条 医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。第二十九条 开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。第三十一条 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。第三十五条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。第四章 法律责任第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十三条 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。第四十四条 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十五条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。第四十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。第四十八条 违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。第五章 附 则第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。第五十条 本条例自2021年5月1日起施行。
2022-06-29
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